临床技能系列：少尿和急性肾衰竭
重症监护ABC系列文章：
10.心肺复苏
11.致命的心律失常
少尿和急性肾衰竭
简介
急性肾功能衰竭作为多器官功能衰竭的一种表现在ICU经常发生，对于ICU医务工作者来说也是一个主要的治疗难题。据报道根据急性肾功能衰竭诊断标准在被研究人群中几乎25%的危重病人发生急性肾功能衰竭，50%的肾功能衰竭病人合并全身性感染。
肾功能衰竭病人死亡率为28－90%，通常情况下，并发肾功能衰竭的病人死亡率高于无肾功衰的病人，由于全身性感染并发肾功衰的病人较无全身性感染者死亡率高。
定义
对于急性肾功能衰竭的诊断标准还没有一个能被广泛接受和应用的定义，合理的定义应是一个“综合征”。
出现迅速的（数小时到数天）持续的肾小球滤过率的下降伴氮质血症
出现血肌酐值的升高大于0.5mg/dl或者44umol/l，或者高于基础值的50%以上，但在早期阶段尿酸、肌酐没有明显增高。
出现需要进行肾脏替代治疗的并发症（高钾血症、代谢性酸中毒）
尿量减少
成人少尿型肾功能衰竭定义为尿量小于20ml/h或者小于400ml/天。
病理生理学
急性肾功能衰竭的病理生理学机制在表1中列出，值得注意的是，在正常情况下肾髓质外侧氧摄取率已接近最大，当血流量减少时这部分组织对缺氧较敏感。
危险因素
下列因素可能增加危重病人患急性肾功能衰竭的几率
以前存在肾功能衰竭
长期高血压
糖尿病
血管疾病，腹主动脉手术
挤压伤
大量造影剂负荷
肾功能依赖利尿剂维持正常（例如患充血性心功能衰竭或慢性肾功能衰竭而接受长期利尿剂治疗的病人）
原因
急性肾功能衰竭的原因是多方面的（见表1），最重要的是那些可迅速逆转的原因如低血容量，低心排出量，药物，全身性感染，腹腔间隔室综合征，高钙血症和肾后性梗阻。另外，某些需要进行特殊支持治疗的疾病（如横纹肌溶解症）需要及早识别，而尿潴留引起的少尿应排除。
在危重病人，很多损伤因素可共同导致急性肾功能衰竭。
检查
尿酸和肌酐是重要的测定肾小球滤过率的指标，当肾小球滤过率降低大于一半时才有变化，它们受很多因素影响如：营养、肌肉损伤、类固醇或者胃肠道出血，这些情况在危重病人中经常发生。肌酐清除率更准确但不容易测得。急性肾功能衰竭常规紧急检查的指标包括血尿酸、肌酐、血钠、血钾、血钙、肌酸激酶、动脉血气和血尿试纸检查（存在肌红蛋白尿时也呈阳性反应）。所有难以解释的急性肾功能衰竭均应行肾脏超声检查。
除非怀疑血管炎或肾小球肾炎，在ICU肾活检的意义不大。
治疗
急性肾功能衰竭的治疗原则包括：⑴维持血液动力学稳定⑵预防⑶全身性感染的积极治疗⑷排除梗阻⑸高钾血症和酸碱失衡的处理⑹利尿剂⑺肾脏替代治疗当然，治疗基础病因是很重要的。
包括在严密监护下的迅速而充足的复苏如血管内容量、心排出量、血压等指标的快速恢复，合理的血流动力学目标是（在无心脏病的情况下）保持中心静脉压在8－12mmHg（机械通气时12－15mmHg），平均动脉压大于70－75mmHg（患高血压或者有肾血管疾病的病人大于80mmhg），当达到足够前负荷时可用去甲肾上腺素增加肾灌注压。
预防可分为一级预防（在肾脏损伤发生之前的预防，如主动脉手术、肾毒性抗生素、体外循环手术、糖尿病病人、容量不足等）或者二级预防（在肾脏损伤发生后的预防）。
一级预防
早期充足的复苏避免低血容量
尽可能避免使用肾毒性的抗生素，根据肾功能精确调整用药剂量必要时监测血药浓度。
造影剂肾病
静脉内补充生理盐水
N－乙酰半胱氨酸应用――具体机制不明
二级预防
目的是通过容量复苏、血管活性药物和避免治疗过程中的附加损伤等措施保持肾灌注、髓质氧供和有效滤过率正常，治疗原发病因，尤其是全身性感染。
开展早期预防性透析以来，少尿期患者死于急性肺水肿和高钾血症者显著减少，而感染则成为少尿期主要死亡原因。常见为血液、肺部、尿路、胆管等部位感染，可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。并注意在急性肾衰时抗菌药物的剂量。
如果怀疑有梗阻应行床边超声检查，有肾后性梗阻的病人需要与泌尿科医生一起处理。
高钾血症
治疗方案根据病人的病情轻重、血钾上升程度和心电图改变情况而定，对于中度高钾血症病人（5.5－6.5mmol/l），如果心电图无QRS波增宽，应用髓袢利尿剂，控制血钾和葡萄糖－胰岛素输注。对于严重高钾血症病人（大于6.5mmol/l）并出现宽大QRS波应联合应用碳酸氢钠和钙剂。进行这些治疗同时准备好肾脏替代治疗。
酸中毒
碳酸氢钠输注是一种有效的措施，但很多急性肾功能衰竭的病人并发严重代谢性酸中毒时则需要进行肾脏替代治疗。
髓袢利尿剂可以增加尿量（不增加肌酐清除率），有利于液体和电解质的平衡，这可以减少肾脏替代治疗的需要。
开始肾脏替代治疗的指征见表2，肾脏替代治疗的两种主要模式是连续静脉内血液滤过和间断透析，前者血液动力学较稳定但是没有资料表明哪种方法更具优势。
腹腔间隔室综合征
增高的腹内压可能通过影响循环、肾实质和肾后性因素导致急性肾功能衰竭，当腹内压大于35－40mmhg时要考虑减压治疗。
横纹肌溶解症
包括肾前性、肾性和肾后性因素，占ICU急性肾功能衰竭发生原因的5－10%，如果给予适当的治疗可以改善预后，包括积极液体复苏、碱化尿液（PH大于6.5）、维持尿量（大于100ml/小时）。对于这些病因的特殊治疗如下：
肌肉挤压综合症－缺血肌肉再灌注治疗、筋膜切开术
控制持续癫痫状态
中暑时降温治疗
在有害高体温时应用特殊药物如硝苯呋海因，蛇咬伤时应用抗蛇毒素
预后
如果急性肾功衰的原因消除，一般肾功能在4－5天或数周内开始恢复，但是，一部分病人尤其是以前就存在慢性肾功衰的病人则需要长期的肾脏替代治疗。
结论
危重病人出现急性肾功能衰竭时死亡率高，在ICU住院时间和总住院时间长，治疗花费高，这些消极方面提醒临床医生应尽可能早发现、早治疗急性肾功能衰竭，及早实行肾脏保护方案。
精彩推荐：
血液净化标准操作规程2021版（国家卫健委，附289页PDF）
看图识病：51岁女子，乏力、腹痛、发热，CT见双肾很肥很大，是肾病？
血钾>5.0mmol/l为高钾血症！？如何处理？附共识PDF